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　お手数ですが、すべての項目にご記入下さいますようお願いいたします（携帯電話番号を除く）。
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お名前
　姓：漢字（例）山田　名：漢字（例）太郎
ふりがな
　姓：（例）やまだ　姓：（例）たろう
生まれ年　西暦（例）1970月　日　生まれ
性別 男性　　 女性
十二支
サイズ
※半角入力		 cm　※手首にピッタリのサイズをご記入ください(0.5cm刻みで承ります）。
アンクレットも承っております。 cm
ご住所
〒
都道府県
※アパート・マンション名まで必ずご記入ください
お電話番号
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　お願いします。
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ゆうちょ銀行沖縄海邦銀行
記号　17080　番号　5309971
株式会社サミパワー		 真栄原支店
普通　０５７７７７４
株式会社　サミパワー