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 お手数ですが、すべての項目にご記入下さいますようお願いいたします(携帯電話番号を除く)。
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お名前
 姓:漢字(例)山田 名:漢字(例)太郎
ふりがな
 姓:(例)やまだ 姓:(例)たろう
生まれ年 西暦(例)1970月 日 生まれ
性別 男性   女性
十二支
サイズ
※半角入力
cm ※手首にピッタリのサイズをご記入ください(0.5cm刻みで承ります)。
アンクレットも承っております。 cm
ご住所
都道府県
※アパート・マンション名まで必ずご記入ください
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記号 17080 番号 5309971
株式会社サミパワー
真栄原支店
普通 0577774
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